南府辦發(fā)〔2016〕29號

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南充市人民政府辦公室

關于印發(fā)《南充市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

試行辦法》的通知

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各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門、各直屬機構，各單位：

《南充市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》已經(jīng)市政府五屆第141次常務會議同意，現(xiàn)予以印發(fā)，請認真遵照執(zhí)行。

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???????? 南充市人民政府辦公室

????????????? 2016年9月18日

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南充市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試行辦法

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第一章? 總 則

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第一條? 為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險體系，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，穩(wěn)步整合新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，建立全市統(tǒng)一標準的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)國、省有關規(guī)定，結合南充實際，制定本辦法。

第二條? 本辦法適用于參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）人員。

第三條? ?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險遵循以下原則。

（一）堅持廣覆蓋、?；尽⒖沙掷m(xù)的原則；

（二）堅持籌資標準、保障水平與全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應的原則；

（三）堅持權利與義務相對應，實行個人繳費和政府補助相結合的原則；

（四）堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則；

（五）堅持市級統(tǒng)籌，全市實行統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。

第四條? 建立以基本醫(yī)療保險為主體，大病補充保險和商業(yè)補充醫(yī)療保險為輔助的多層次醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保障水平。

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第二章? ?參保和基金籌集

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?第五條? 我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍以外具有本市戶籍的城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民，高校中的大中專學生，中等專業(yè)（職業(yè)）學校、中小學在校學生及居住本市并辦理了居住證的外地戶籍人員（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民”）均可參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

第六條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費和財政補助相結合的籌資方式。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饋碓矗?/span>

（一）參保居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）財政補助資金；

（三）基金利息收入；

（四）法律法規(guī)規(guī)定的其他籌集資金。

第七條 ?籌資標準

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準每年由市人力資源和社會保障局、市財政局共同向社會公布。其中：個人繳費標準按國家、省要求結合我市經(jīng)濟發(fā)展水平、基金運行情況確定。2017年度個人繳費標準為150元/人。

第八條? 政府補助

（一）政府對城鄉(xiāng)居民參保繳費的補助由中央、省、市、縣（市、區(qū)）財政補助構成，各級財政補助按規(guī)定執(zhí)行。各縣（市、區(qū)）承擔資金應納入年初財政預算，并于當年9月底前撥入財政專戶。

（二）各縣（市、區(qū)）對轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療重點救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分進行補貼，特困供養(yǎng)人員給予全額資助，最低生活保障家庭成員和重度殘疾人給予定額資助，具體資助金額由各縣（市、區(qū)）確定。重點救助對象的身份界定一律以當年繳費時的身份為準，統(tǒng)籌年度內(nèi)不變。

第九條? 繳費辦法

城鄉(xiāng)居民以家庭為單位由戶籍（居住證）所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）、村（社區(qū)）組織參保繳費，其中重點救助對象由當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負責組織參保繳費；高校中的大中專學生、中等專業(yè)（職業(yè)）學校在校學生由學校組織參保繳費。

第十條? 繳費時間

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行按年度一次性繳費，繳費后不得以任何形式辦理退費和保費轉移。以家庭為單位參保的城鄉(xiāng)居民（含重點救助對象）應于上年10月1日至當年2月底前一次性繳納當年度醫(yī)療保險費；學校組織參保的，每年10月30日前繳清當年9月1日至次年8月31日醫(yī)療保險費用。

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第三章?? 醫(yī)療保險待遇

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第十一條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括支付住院醫(yī)療（含生育醫(yī)療）、門急診（僅指門診搶救治療無效死亡，急診觀察病人直接轉住院治療發(fā)生的門急診醫(yī)療費用，門診CT、MRI檢查確認為顱腦損傷、腦出血、惡性腫瘤直接住院治療當次CT、MRI檢查費用）、門診統(tǒng)籌、門診特殊疾病醫(yī)療費用。

第十二條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用支付范圍按照《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《南充市基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《南充市基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍》及省、市相關文件的規(guī)定執(zhí)行。0—14歲未成年人治療先天性疾病納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用支付范圍，按政策報銷。參保城鄉(xiāng)居民住院治療發(fā)生的藥品、診療項目、材料、醫(yī)療服務設施個人先期自付和醫(yī)保最高結算限價由市人力資源和社會保障局另行制定。

第十三條? 城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用報銷

參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費實行起付標準和最高支付限額管理，起付標準以上按比例報銷，年度報銷累計額不超過最高支付限額。

（一）起付標準。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院150元，中心衛(wèi)生院和其他一級及以下醫(yī)療機構250元，二級醫(yī)療機構450元，南充市內(nèi)縣級三級醫(yī)療機構550元，南充市內(nèi)市級及以上三級醫(yī)療機構800元，南充市外三級醫(yī)療機構1200元，南充市外三級以下醫(yī)療機構按市內(nèi)同等級醫(yī)療機構標準執(zhí)行。

院內(nèi)轉科和上級轉下級醫(yī)療機構，不再計算起付標準；下級轉上級醫(yī)療機構補計兩級之間的起付標準差額。

計劃內(nèi)生育、計劃生育手術、門診特殊疾病、按病種付費、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療不計算起付標準。

（二）醫(yī)?；鹱≡簣箐N比例。參保居民發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費（含門診特殊疾?。谄鸶毒€以上扣除先期自付的費用后，按基本醫(yī)療保險基金支付比例報銷。具體的報銷比例如下：

1. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院85%，中心衛(wèi)生院和其他一級及以下醫(yī)療機構80%，二級醫(yī)療機構75%，南充市內(nèi)縣級三級醫(yī)療機構70%，南充市內(nèi)市級及以上三級醫(yī)療機構60%，南充市外省內(nèi)就醫(yī)報銷比例下浮10%。四川省以外醫(yī)療機構50%。

2. 未成年人治療先天性心臟病和白血病醫(yī)保基金報銷比例為100%。

3. 治療精神分裂癥、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、艾滋病、狼瘡性腎病、帕金森氏綜合癥、再生障礙性貧血、血友病、骨髓增生異常綜合癥、癱瘓、器官移植和抗排異藥物治療、植物人維持治療、未成年人腦癱治療報銷比例上浮5%。

（三）?城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險年度累計報銷金額不超過醫(yī)?；鹱≡鹤罡咧Ц断揞~。跨年度住院的費用計入出院年度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹱≡鹤罡咧Ц断揞~由市人力資源和社會保障局、市財政局根據(jù)全市城鎮(zhèn)居民上年度人均可支配收入確定并共同向社會公布。

第十四條? 城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療費用報銷

參保居民在基本醫(yī)療保險待遇期內(nèi)，符合人口與計劃生育政策規(guī)定的，生育醫(yī)療費和計劃生育手術費按《南充市城鎮(zhèn)職工生育保險辦法》標準的50%，實行定額報銷。

第十五條? 門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用報銷

城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌由基本醫(yī)療保險基金按每年人均70元劃撥，專賬管理、單獨核算。其中，參保居民在參保地門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療衛(wèi)生機構（指社區(qū)衛(wèi)生服務中心、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室，下同）發(fā)生的普通疾病門診醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金支付范圍，實行總額控制，一個自然年度內(nèi)每人限額為50元，家庭成員之間可以共享。另外20元用于一般診療費（含掛號費、診查費、注射輸液費、藥事服務成本），實行定點醫(yī)療機構總額控制。

第十六條? 門診特殊疾病醫(yī)療費用報銷

參保居民患特殊疾病需長期治療發(fā)生的門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。門診特殊疾病實行定醫(yī)療機構、定病種、定治療方案、定限額的管理方式。具體管理辦法由市人力資源和社會保障局另行制定。

第十七條? 城鄉(xiāng)居民大病保險和補充醫(yī)療保險

通過向商業(yè)保險機構再投保的方式為參保居民建立大病醫(yī)療保險，鼓勵參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員自愿參加我市補充醫(yī)療保險，并做好與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險和補充醫(yī)療保險的參保、理賠和管理銜接。城鄉(xiāng)居民大病保險和補充醫(yī)療保險按照國、省、市相關文件規(guī)定執(zhí)行。

第十八條? 建檔立卡貧困人口醫(yī)療保險待遇按相關規(guī)定執(zhí)行。

第十九條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的有效期限

（一）一般參保人員按規(guī)定繳費的，按自然年度享受醫(yī)保待遇。新參保繳費的城鄉(xiāng)居民，設定6個月的待遇等待期，期間不享受醫(yī)療保險待遇。等待期跨年度的，需繳納下一年度醫(yī)保費后才能按時享受待遇；只繳納下一年度醫(yī)保費的，等待期從下年1月1日起計算。續(xù)保人員在規(guī)定時間內(nèi)繳費的享受當年醫(yī)療保險待遇，未在規(guī)定時間繳費的視為中斷繳費，重新繳費后按新參保人員享受醫(yī)療保險待遇。

（二）學校組織參保人員按規(guī)定繳費的，按學年度享受待遇。已經(jīng)參加2015年9月1日至2016年8月31日城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的在校學生、在園兒童（繼續(xù)由學校組織參保的除外），待遇享受期延長至2016年12月31日，發(fā)生的醫(yī)療費用由居民醫(yī)保基金按規(guī)定標準報銷。

（三）新出生嬰兒在出生后3個月內(nèi)參保繳費的，待遇享受期從出生之日起至當年12月31日止。出生后3個月跨年度的，補繳上年全額醫(yī)保費（含各級政府補助和個人繳費部分）并繳納當年個人繳費金額，待遇享受期從出生之日起至補費當年12月31日止。

（四）原參加了我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，與用人單位解除、終止勞動關系后，可轉入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，3個月內(nèi)續(xù)保繳費的連續(xù)享受醫(yī)療保險待遇；超過3個月續(xù)保繳費的，視為中斷繳費，重新繳費后按新參保人員享受醫(yī)療保險待遇；3個月內(nèi)跨年度續(xù)保繳費的，補繳上年全額醫(yī)保費（含各級政府補助和個人繳費部分）并繳納當年個人繳費金額，連續(xù)享受醫(yī)療保險待遇。

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第四章? 醫(yī)療服務與費用結算管理

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第二十條? 市內(nèi)原城鎮(zhèn)醫(yī)保定點醫(yī)療機構和新型農(nóng)村合作定點醫(yī)療機構整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點范圍，實行醫(yī)保協(xié)議管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構按年度簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，明確雙方的權利、職責和義務。

第二十一條? 實行分級診療制度。逐步建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的就醫(yī)制度，形成“小病在基層，大病到醫(yī)院，康復回社區(qū)”的就醫(yī)格局。因病情需要轉市外醫(yī)療機構治療的，原則上由參保地縣域內(nèi)最高級別定點醫(yī)療機構出具轉診、轉院手續(xù)；在異地居住、外出務工或探親的參保居民，因病需在居住地或務工所在地定點醫(yī)療機構住院治療的，實行申報、備案制度。

第二十二條? 參保居民因病在市內(nèi)定點醫(yī)療機構（包括已實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時結算的市外定點醫(yī)療機構）發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饒箐N范圍的醫(yī)療費用，屬于個人承擔的部分，由定點醫(yī)療機構與個人及時結算，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饒箐N的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。

參保居民因急診、搶救在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費和在不能及時結算的異地定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費，先由個人全額墊付，治療終結后持相關資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構結算，參保人員當年發(fā)生的醫(yī)療費用申請報銷截止時間為次年3月31日，逾期未申報的醫(yī)療費用，原則上醫(yī)療保險基金不予報銷。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、補充醫(yī)療保險實行“一站式”結算。

第二十三條? 積極推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸶顿M總額控制制度，實行總額付費、病種付費、人頭付費、項目付費等多種付費方式相結合的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц督Y算辦法。

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第五章? 基金管理與風險控制

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第二十四條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢凑?/span>年度計劃、總額控制、核實收支、風險共擔的辦法，實行全市統(tǒng)一管理。

（一）建立責任分擔機制。市醫(yī)保經(jīng)辦機構在對當年市、縣（市、區(qū)）基金征收、待遇支付等指標匯總后，提出分擔意見，經(jīng)市人力資源和社會保障局、市財政局審核后報市人民政府審定。各縣（市、區(qū)）人民政府按以下辦法落實資金缺口。

1. 縣（市、區(qū)）當年基金實際征收額超年度收入計劃的部分，其中30%上解市級醫(yī)?；穑ㄊ屑墸?/span>70%作市級醫(yī)?；穑h級）留存。未完成當年收入計劃的部分，由當?shù)厝嗣裾a齊。

2. 當年基金收支計劃出現(xiàn)缺口的，市級醫(yī)?；穑ㄊ屑墸┏袚?/span>60%，市級醫(yī)?；穑h級）留存承擔40%，（縣級）留存不足時由當?shù)厝嗣裾a齊。

3. 基金實際支出超支出計劃的，由縣（市、區(qū)）人民政府自行負責。超支部分可用當年實際征收額超年度收入計劃市級醫(yī)?；穑h級）留存部分予以解決，不足部分可在市級醫(yī)?；鸱e累（縣級）留存的20%以內(nèi)解決。當年醫(yī)?；饘嶋H支出小于計劃的，結余部分留存市級醫(yī)?；鸱e累（縣級）留存。

（二）加強累計結余基金的管理。2017年1月1日前，縣（市、區(qū)）新農(nóng)合基金累計結余歸屬市級醫(yī)保基金。依據(jù)審計數(shù)據(jù)按醫(yī)保基金結余的30%上繳市級醫(yī)?；穑ㄊ屑墸y(tǒng)一存入市財政醫(yī)?；饘?，70%暫存市級醫(yī)保基金（縣級）留存，由當?shù)刎斦块T統(tǒng)一管理、專戶儲存、分賬核算。市級醫(yī)保基金（縣級）留存基金的使用，按照市人力資源和社會保障局、市財政局批復執(zhí)行。

（三）?應由縣（市、區(qū)）人民政府承擔的資金，應按照市上規(guī)定的時間和確認的數(shù)額將資金上解市級財政醫(yī)?；饘?，經(jīng)核實后再按規(guī)定程序撥付基金。未及時足額上解影響基金撥付的，由各縣（市、區(qū)）人民政府自行負責醫(yī)保待遇支付。

第二十五條?? 市級相關部門應建立健全有關規(guī)章制度，依法加強對城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理；建立定點醫(yī)藥機構準入評價機制和考核辦法，規(guī)范醫(yī)保服務行為。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構要加強和完善對定點醫(yī)藥機構的協(xié)議監(jiān)督管理，加強對醫(yī)藥工作人員政策培訓和規(guī)范管理工作，堅持因病施治、合理治療，不斷提高醫(yī)療管理服務水平，確保基本醫(yī)療保險參保人員享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。

第二十六條? 市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構應建立健全內(nèi)控制度，按照職責分工和社會保險基金財務制度規(guī)定進行會計核算和編制基金預、決算，按季度分析基金運行情況。市醫(yī)保經(jīng)辦機構負責對各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金收支預（決）算、基金運行等情況進行內(nèi)部稽核；市、縣人力資源和社會保障局、財政局定期或不定期對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金收入、支出、結余和存儲情況進行監(jiān)督檢查，確?；鸢踩?/span>

第二十七條? 人力資源和社會保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構及其工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的，定點醫(yī)藥機構及其工作人員以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)療保險基金的，參保居民采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險基金的，按《中華人民共和國社會保險法》、《四川省人力資源和社會保障廳、四川省公安廳關于切實做好我省社會保險欺詐案件查處和移送工作的通知》、《南充市完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案》及其他相關法律法規(guī)處理。

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第六章? ?組織管理

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第二十八條? 整合原市、縣級城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理職能和經(jīng)辦機構，市、縣級新農(nóng)合行政管理職能從衛(wèi)計委劃轉給同級人力資源和社會保障局；全市新農(nóng)合經(jīng)辦管理工作從新農(nóng)合管理中心劃轉給同級城鎮(zhèn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，并將原新農(nóng)合管理中心機構編制和工作人員一并劃轉，由城鎮(zhèn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一安排、管理。

第二十九條? 各縣（市、區(qū)）人民政府負責轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、參保繳費和基金收支的組織管理等工作。各級人力資源和社會保障部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的具體實施工作；公安部門負責為戶籍信息提供查詢、比對和對騙取醫(yī)療保險基金違法犯罪案件的偵辦工作；衛(wèi)生部門負責對各級醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療服務行為的監(jiān)督管理工作；財政部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補助資金的籌集、劃撥和基金的監(jiān)督管理工作；審計部門負責對城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸬氖褂煤凸芾磉M行審計監(jiān)督；藥品監(jiān)督管理部門負責對定點醫(yī)藥機構的監(jiān)督管理工作；民政部門負責特困供養(yǎng)人員和最低生活保障家庭成員的確認和參保工作；殘聯(lián)機構負責重度殘疾人的確認和參保工作；醫(yī)保經(jīng)辦機構負責轄區(qū)內(nèi)參保登記、基金征繳、費用結算和定點醫(yī)藥機構的協(xié)議管理等工作的具體經(jīng)辦和指導；鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）負責轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保繳費、變更登記、定點醫(yī)藥機構監(jiān)管及政策宣傳咨詢等工作。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作納入各級政府年度重點工作目標，逗硬實施考核。市人民政府將醫(yī)?；鹫骼U和支付工作納入年度目標管理，實行重點目標績效考核，對超額完成當年基金征收計劃的，由市級財政根據(jù)超收情況統(tǒng)一安排一定的征收工作經(jīng)費。

第三十條? 加強基層平臺建設。以各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障站（所）為依托，對現(xiàn)有同級工作人員進行整合，明確工作職責，保證每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障站有專職人員負責本項工作。及時對我市城鎮(zhèn)醫(yī)保網(wǎng)絡進行改造和升級，建立覆蓋市、縣、鄉(xiāng)、村的信息系統(tǒng)，支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行和功能拓展，為群眾提供便捷服務。

第三十一條? 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作經(jīng)費保障機制，所需資金納入同級財政預算。

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第七章?? 附?? 則

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第三十二條? 本辦法自2017年1月1日起施行。各縣（市、區(qū)）原新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案、管理制度等同時廢止。南充市人民政府辦公室《南充市完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案》（南府辦發(fā)〔2014〕54號）關于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關規(guī)定適用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，凡與本辦法不一致的，以本辦法為準。

第三十三條? 市人力資源和社會保障局、市財政局負責制定《南充市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則》，并根據(jù)基金收支情況對待遇支付標準進行調(diào)整。

第三十四條? 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋，市人力資源和社會保障局、市財政局負責制定相關配套文件。

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