醫(yī)療保險參保政策

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保范圍

單位參保：駐南充市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位（包括各種所有制和組織形式的企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)等）的在職職工、退休人員（不含離休人員、老紅軍）和個體經(jīng)濟組織及其從業(yè)人員。

靈活就業(yè)人員：駐南充市行政區(qū)域內(nèi)未達到法定退休年齡的無雇工個體工商戶、未在用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員、其他靈活就業(yè)人員和我市原公有制企業(yè)解除勞動關系人員。（簡稱“靈活就業(yè)人員”）。

南充市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員必須同時參加職工大額醫(yī)療費用補助。

參保實行屬地管理。駐南充市轄三區(qū)市級及以上單位在市本級參保，高校和新增企業(yè)在所在區(qū)參保。

（二）繳費標準

1.基本醫(yī)療保險及公務員醫(yī)療補助

（1）單位集體參保的基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納，繳費費率為9.9%。其中：職工個人繳費基數(shù)為本人工資總額的2%，單位繳費基數(shù)為職工工資總額的7.9%（含生育險0.7%，自2020年1月1日起生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施，職工個人不繳納生育保險費，已達法定退休年齡人員不參加生育保險）。

參加公務員醫(yī)療補助的單位繳費費率為3.5%，由單位按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)（退休人員以本人上年度12月份退休費為繳納基數(shù)）繳納。

職工工資低于全市上年度職工月平均工資80%的，用人單位和個人均按全市上年度職工月平均工資80%為繳費基數(shù)；高于全市上年度職工月平均工資300%的，按全市上年度職工月平均工資300%為繳費基數(shù)。

（2）靈活就業(yè)人員由參保人員個人繳納職工基本醫(yī)療保險費，繳費基數(shù)按全市上年度職工平均工資的70%為繳費基數(shù)。靈活就業(yè)人員不繳納生育保險費。

2.職工大額醫(yī)療費用補助

職工大額醫(yī)療費用補助按年征收，繳費標準為每人每年60元。單位參保人員原則上由單位和個人共同承擔；無單位人員由個人承擔；已移交醫(yī)療保險關系的退休人員從本人個人賬戶中扣繳，無個人賬戶的由個人年初繳納。

3.移交政府安置的軍隊離退休干部

移交政府安置的軍隊離退休干部按原有文件精神管理和繳費。

（三）個人賬戶

1.享受在職醫(yī)保待遇人員個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2％；享受退休醫(yī)保待遇人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入標準為制定實施改革政策當年（2022年）全市基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%；個人賬戶按月計入。

2.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金本息歸參保人員個人使用，超支不補、結余結轉(zhuǎn)使用。

3.個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用?？梢杂糜?/span>支付參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關的社會保險的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

4.個人賬戶隨參保關系轉(zhuǎn)移。參保人員死亡其個人賬戶余額依法繼承，無繼承人的轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金。

（四）繳費年限

1.繳費年限規(guī)定

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員，同時符合以下條件后，不再繳納基本醫(yī)療保險費，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇：

（1）達到法定退休年齡或正式辦理退休手續(xù)；

（2）男滿25年、女滿20年（視同繳費年限和在我市參加職工醫(yī)保的實際全額繳費年限之和，其中在我市參加職工醫(yī)保的實際全額累計繳費年限滿10年）。

2.繳費年限認定（含參保關系轉(zhuǎn)移）

（1）原公有制企業(yè)解除、終止勞動關系正式人員(由勞動部門正式招工)，2003年7月1日以前在單位參加養(yǎng)老保險的視同繳費年限和實際繳費年限作為我市醫(yī)療保險視同繳費年限。

（2）原機關、事業(yè)單位等離職、分流正式人員以及機關、事業(yè)單位工作人員，組織、人社部門認定的2003年7月1日以前的工齡作為我市醫(yī)療保險視同繳費年限。

（3）軍隊轉(zhuǎn)業(yè)、復員和退役人員，軍齡作為我市醫(yī)療保險視同繳費年限，部、省、市另有規(guī)定的按規(guī)定執(zhí)行。

（4）服刑、勞教人員，服刑、勞教前在我市醫(yī)療保險的實際繳費年限累計計算。

（5）職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保，保留原職工醫(yī)保繳費年限，轉(zhuǎn)回時累計計算。

（6）參加我市居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，可將參加我市居民醫(yī)保的繳費年限折算為職工醫(yī)保的實際繳費年限。折算方式為每參加居民醫(yī)保1年折算為職工醫(yī)保實際繳費年限2個月，折算年限不劃個人賬戶。

（7）市外轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險視同繳費年限和實際繳費年限均作為我市醫(yī)療保險視同繳費年限。

（8）已享受退休醫(yī)保待遇人員服刑、勞教的，服刑、勞教期滿后，不再重新計算繳費年限，繼續(xù)享受退休人員基本醫(yī)保待遇。

（9）享受在職醫(yī)保待遇人員服刑、勞教的，2003年7月1日以前的視同繳費年限不再作為職工的視同繳費年限。

3.繳費年限補費

實際全額繳費年限和累計繳費年限補費辦法如下：

（1）單位參保人員退休時醫(yī)保關系仍歸屬單位且未達到我市基本醫(yī)療保險規(guī)定繳費年限的，由參保單位一次性補足。補費標準按本人補費當年繳費基數(shù)每年遞增10%，以補費當年基本醫(yī)療保險費率補足規(guī)定繳費年限后，次月開始享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

（2）單位合并后新增南充市行政區(qū)域外的退休人員，未達到我市基本醫(yī)療保險規(guī)定繳費年限的，由參保單位一次性補足。補費標準按我市上年度職工平均工資每年遞增10%，以補費當年基本醫(yī)療保險費率補足規(guī)定繳費年限后，次月開始享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

（3）靈活就業(yè)人員到達法定退休年齡或正式辦理退休時未達到我市基本醫(yī)療保險規(guī)定繳費年限的，可選擇按補費當年我市靈活就業(yè)人員繳費基數(shù)每年遞增10%，以補費當年費率一次性補足規(guī)定繳費年限后，次月開始享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇；也可選擇按靈活就業(yè)人員繳費至規(guī)定年限，繳費期間享受在職人員基本醫(yī)療保險待遇。

補費年限與醫(yī)療保險繳費年限合并計算，一次性補費不能退還。

（五）待遇享受時間

1.新參保單位。新參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位人員繳費滿3個月的次月開始享受醫(yī)療保險住院待遇；欠費期間暫停享受醫(yī)療保險待遇。

2.其他情況（含參保繳費接續(xù)）

（1）終止勞動關系續(xù)費。原參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，與用人單位解除、終止勞動關系后，3個月內(nèi)續(xù)保繳費的連續(xù)享受醫(yī)療保險待遇；超過3個月續(xù)保繳費的重新繳費滿3個月的次月開始享受醫(yī)療保險住院待遇。

（2）市內(nèi)跨制度參保。參保人員已連續(xù)2年（含2年）以上參加我市基本醫(yī)保，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關系的，中斷繳費時間不超過3個月的，可按規(guī)定辦理基本醫(yī)保補繳手續(xù)，補繳后不設待遇等待期，繳費當月即可享受醫(yī)保待遇，中斷期間的待遇可追溯享受；中斷繳費時間超過3個月的，中斷期間的醫(yī)療保險費不能補繳，繳費滿3個月的次月開始享受醫(yī)療保險待遇；參保人員連續(xù)參加基本醫(yī)療保險不滿2年，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關系的，繳費滿3個月的次月開始享受醫(yī)療保險待遇（在集中繳費期參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保除外）。

（3）連續(xù)享受待遇。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的人員進入享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇以前，需每年按時繳費方可享受醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員：1.新參保。靈活就業(yè)人員新參保繳納當年剩余月份費用，次月開始建立職工醫(yī)保個人賬戶，連續(xù)繳費滿3個月的次月開始享受醫(yī)療保險住院待遇；2.續(xù)保。續(xù)保人員在集中繳費期內(nèi)（每年1—6月）繳費的，連續(xù)享受醫(yī)療保險待遇，超過集中繳費期參保繳費的，視為斷保，不補費，不享受斷保期間的醫(yī)療保險待遇，繳納當年剩余月份醫(yī)療保險費滿3個月的次月開始享受醫(yī)療保險住院待遇。

（4）進入待遇享受期后不能退費。繳納醫(yī)療保險費進入待遇享受期（包括個人賬戶和住院待遇享受期）后不能退費。

（六）參保單位退休人員醫(yī)療保險費清償

一次性清償退休（工殘）人員基本醫(yī)療保險費

1.參保單位分立、破產(chǎn)、改制、解散、撤銷等一次性清償退休（工殘）人員10年基本醫(yī)療保險費。

2.參保單位在職職工醫(yī)療保險成批量轉(zhuǎn)移出本市，其退休人員隨在職職工轉(zhuǎn)移。單位申請保留退休（工殘）人員我市醫(yī)療保險待遇的，清償10年基本醫(yī)療保險費。

3.參保單位以貨幣形式一次性清償，繳清費用次月開始享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。移交工殘人員等未達到法定退休年齡的，先足額清償城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限，再清償10年基本醫(yī)療保險費，達到法定退休年齡前享受在職人員醫(yī)療保險待遇。已繳納的清償費用不能退費。

企業(yè)清償標準：我市上年度職工平均工資×城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費費率×10年。

事業(yè)單位清償標準：我市上年度事業(yè)單位職工平均工資×城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費費率×10年。紅軍遺屬按事業(yè)單位清償標準移交醫(yī)療保險。

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

（一）參保范圍

具有本市戶籍的未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，高校大中專學生、中等專業(yè)（職業(yè)）學校、中小學在校學生及居住我市未參加基本醫(yī)療保險的外地戶籍人員持居住證均可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。

（二）籌資標準

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準每年由市醫(yī)保局、市財政局、市稅務局共同向社會公布。

個人繳費標準按國家、省要求結合我市基金運行情況確定。

政府補助：政府對城鄉(xiāng)居民參保繳費的補助由中央、省、市、縣（市、區(qū)）財政補助構成，各級財政補助按規(guī)定執(zhí)行。

我市實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準分類資助政策，對特困人員、孤兒給予全額資助；對防止返貧監(jiān)測和低保對象給予定額資助，資助標準為個人繳費標準的75%；對已穩(wěn)定脫貧人口，執(zhí)行資助參保漸退政策，對其參加2022年、2023年、2024年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費用，按照個人繳費標準的75%、50%、25%進行資助，2025年按標準退出，不再享受資助參保政策；具有多重身份的資助對象，按照就高原則給予資助，不得重復資助。

（三）繳費辦法

城鄉(xiāng)居民原則上由戶籍（居住證）所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）、村（社區(qū)）組織參保繳費，其中重點救助對象由當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負責組織參保繳費；在校學生（大中專院校學生、中小學生）、在園幼兒由學校統(tǒng)一組織參保繳費。

1.辦理所需資料：新參保人員持以下資料到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)或醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理參保登記：戶口簿（或居住證）、身份證。

2.繳費途徑：

（1）現(xiàn)金收繳。采取由鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部包村（社區(qū)）、村（社區(qū)）干部包組、代辦人員包戶，定點或上門收取方式,通過現(xiàn)金或智能POS刷卡后匯總繳納。學校組織集體參保的學生由學校代收后匯總繳納。

（2）銀行代收。繳費人可以憑居民身份證等有效證件前往工商銀行、農(nóng)業(yè)銀行、建設銀行、中國銀行、農(nóng)商銀行、天府銀行、郵儲銀行、惠民村鎮(zhèn)銀行的代辦點辦理繳費，也可以通過以上銀行的網(wǎng)銀、手機銀行APP、銀行自助終端等辦理繳費。

（3）第三方便捷繳費

微信繳費：進入微信首頁，依次點擊“我-服務-城市服務-四川社保繳納”，輸入相關信息進行繳費。

支付寶繳費：進入支付寶，依次點擊“市民中心-社保-城鄉(xiāng)居保繳費”，輸入相關信息進行繳費。

（4）稅務征收。繳費人可以通過國家稅務總局四川省稅務局非接觸式繳費（含電子稅務局、“四川稅務”微信公眾號等）辦理基本醫(yī)療保險費繳費業(yè)務。

（5）學校代收。學校代收學生繳納的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費后，將學生參保繳費人員明細移交醫(yī)保經(jīng)辦機構，同步將收繳的基本醫(yī)療保險費繳納稅務部門。

繳費人未能通過上述繳費渠道正常辦理繳費業(yè)務的，可到參保地主管稅務機關辦稅服務廳現(xiàn)場繳納。

（四）繳費時間

城鄉(xiāng)居民（含由學校組織統(tǒng)一參保的大中專院校學生）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的集中繳費期為上年9月1日至當年2月底前。

（五）待遇享受時間

1.集中繳費期參保繳費的人員無待遇等待期，待遇享受期為繳費的自然年度。超過集中繳費期參保繳費的城鄉(xiāng)居民，設定3個月的待遇等待期，待遇等待期間不享受醫(yī)療保險待遇（含門診統(tǒng)籌、住院、門診特殊疾病）。

2.續(xù)保人員每年9月1日至次年2月底繳納次年醫(yī)療保險費，在規(guī)定時間內(nèi)繳費的享受對應年度的醫(yī)療保險待遇。

3.新出生嬰兒在出生后90天內(nèi)參保繳費的，從出生之日起至當年12月31日享受待遇。出生后90天內(nèi)跨年度參保繳費的，補繳上年個人繳費金額，待遇享受從出生之日起至當年12月31日止。出生后超過90天參保繳費的且未在集中繳費期內(nèi)參保繳費的按新參保人員享受待遇。

4.在集中繳費期后參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的、從參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險跨年度的，個人繳費(補繳）標準為市醫(yī)療保障局、市財政局、國家稅務總局南充市稅務局公布的城鄉(xiāng)居民年度個人繳費標準（不含各級財政補助部分）。

（六）門診統(tǒng)籌

1.門診統(tǒng)籌基金用于支付參保城鄉(xiāng)居民（含由學校組織統(tǒng)一參保的大中專院校學生）本人在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構（指社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、由學校組織統(tǒng)一參保的大中專院校醫(yī)務室）發(fā)生的符合規(guī)定的一般診療費用和普通門診醫(yī)療費用。社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院每門診1人次（含一個療程）, 門診統(tǒng)籌基金支付10元；社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室每門診1人次（含一個療程）, 門診統(tǒng)籌基金支付4.5元。參保居民在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療政策規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用由門診統(tǒng)籌基金按60%比例進行支付，每年每人最高支付限額為120元。

2.市內(nèi)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構實行一般診療費用總額預算管理，由基本醫(yī)療保險基金按定點醫(yī)療機構管轄區(qū)參保人數(shù)預算給門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構（每年每人20元），基本醫(yī)療保險基金與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構據(jù)實結算，超支不補。

3.長期異地居住人員，在居住地醫(yī)保定點基層醫(yī)療機構（指社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）發(fā)生的符合基本醫(yī)療政策規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用由門診統(tǒng)籌基金按60%比例進行支付，每年每人最高支付限額為120元。

（七）參保關系轉(zhuǎn)移

1.在南充市外參加職工醫(yī)保的，符合我市職工醫(yī)保參保條件，未達到法定退休年齡、未辦理退休手續(xù)，可轉(zhuǎn)入?yún)⒓游沂新毠めt(yī)保。中斷繳費時間不超過3個月的，可辦理補繳手續(xù)，補繳后連續(xù)實際繳費年限（南充市外和南充市內(nèi)連續(xù)實際繳費年限之和）達到3個月的不設待遇等待期，繳費當月即可享受職工醫(yī)保待遇，中斷期間的待遇可追溯享受；補繳后連續(xù)實際繳費年限不滿3個月的，繳費滿3個月的次月開始享受醫(yī)療保險住院待遇；中斷繳費時間超過3個月的，中斷期間的醫(yī)療保險費不能補繳，繳費滿3個月的次月開始享受職工醫(yī)保住院待遇。

2.在南充市外連續(xù)2年（含2年）以上參加職工醫(yī)保的，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化轉(zhuǎn)移參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，中斷繳費時間不超過3個月的，連續(xù)享受居民醫(yī)療保險待遇；中斷3個月跨年度的，需補繳上年度和當年度居民醫(yī)保費才能連續(xù)享受居民醫(yī)保待遇。中斷繳費時間超過3個月的，繳費滿3個月的次月開始享受居民醫(yī)保待遇（在集中繳費期繳費除外）；參保人員在南充市外職工醫(yī)保連續(xù)繳費不滿2年，轉(zhuǎn)移參加我市居民醫(yī)保的，繳費滿3個月的次月開始享受居民醫(yī)保待遇（在集中繳費期繳費除外）。

3.在南充市外連續(xù)2年（含2年）以上參加居民醫(yī)保的，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化轉(zhuǎn)移參加我市職工醫(yī)保的，且中斷繳費時間不超過3個月的，補繳中斷期間的醫(yī)療保險費后連續(xù)享受職工醫(yī)療保險待遇，中斷繳費時間超過3個月的，中斷期間的醫(yī)療保險費不能補繳，繳費滿3個月的次月開始享受職工醫(yī)保住院待遇；參保人員原在南充市外連續(xù)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險不滿2年，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化轉(zhuǎn)移參加我市職工醫(yī)保的，繳費滿3個月的次月開始享受職工醫(yī)保住院待遇。

醫(yī)療保險待遇支付政策

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

（一）支付范圍

醫(yī)療保險費用支付范圍按照《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《南充市基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《南充市基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍》及省、市相關文件的規(guī)定執(zhí)行。參保人員在待遇享受期內(nèi)，政策范圍內(nèi)的下列費用納入醫(yī)療保險報銷范圍。

1.住院醫(yī)療費用；

2.患特殊慢性疾病的特殊門診補助、特殊疾病跟蹤服務醫(yī)療費用及特殊藥品費用；

3.門急診搶救治療無效死亡、急診觀察病人直接轉(zhuǎn)住院治療發(fā)生的門急診醫(yī)療費用；門診CT、MRI檢查確認為顱腦損傷、腦出血、惡性腫瘤直接住院治療當次CT、MRI檢查費用；

4.普通門診統(tǒng)籌費用，“兩病”門診費用；

5.計劃內(nèi)生育、計劃生育手術費用；

6.生育津貼費用。

（二）住院起付標準

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金住院支付起付標準按自然年度入院次數(shù)計算。

1.一級及以下醫(yī)療機構200元，二級醫(yī)療機構450元，三級乙等三級丙等醫(yī)療機構600元，三級甲等醫(yī)療機構800元。南充市外三級醫(yī)療機構1200元。南充市外三級以下醫(yī)療機構按市內(nèi)同等級醫(yī)療機構標準執(zhí)行。

2.二次及以上、跨年度起付標準。一個自然年度內(nèi)在二級及以上醫(yī)療機構第二次及以上住院起付標準下降50元，跨年度住院的起付標準按入院年度計算。

3.轉(zhuǎn)院起付標準。上級轉(zhuǎn)下級醫(yī)療機構，不再計算起付標準；下級轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構補計兩級之間的起付標準差額。

4.不計算起付標準情況。計劃內(nèi)生育、計劃生育手術、特殊門診補助、特殊疾病跟蹤服務、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、按病種付費、單行支付藥品、高值藥品不計算起付標準。

5.退休人員起付標準。享受城鎮(zhèn)職工退休人員醫(yī)療保險待遇的人員，起付標準下降150元。

（三）支付限額

基本醫(yī)療保險年度累計報銷金額不超過統(tǒng)籌基金最高支付限額。跨年度住院的費用計入出院年度。

（四）住院支付比例

1.基本醫(yī)療保險住院待遇

（1）基本支付比例。三級醫(yī)療機構80%，二級及以下醫(yī)療機構84%。

（2）繳費年限浮動。醫(yī)療保險繳費年限11—20年上浮2%，21—30年上浮5%，31年及以上上浮8%，治療精神分裂癥不分繳費年限均上浮8%。計算待遇時繳費年限不足一年按一年計算。

（3）人員類別浮動。享受退休人員醫(yī)療保險待遇人員上浮3%，紅軍遺屬享受繳費年限31年以上退休人員待遇。

（4）上浮比例病種。治療精神分裂癥、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、艾滋病、狼瘡性腎病、帕金森氏綜合癥、再生障礙性貧血、血友病、骨髓增生異常綜合癥、癱瘓，器官移植和抗排異藥物治療、植物人維持治療、未成年人腦癱治療支付比例上浮5%。

（5）市外住院待遇。退休人員異地安置備案、退休人員長期異地居住備案、靈活就業(yè)人員異地工作或居住長期備案，單位成建制工作人員在工作地長期備案后起付標準和支付比例按參保地住院待遇報銷；急診搶救、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院異地就醫(yī)臨時備案，報銷比例在本地報銷的基礎上下浮5%；其他臨時外出就醫(yī)人員異地就醫(yī)報銷比例在本地報銷的基礎上下浮10%。

2.門診特殊疾病、特殊疾病跟蹤服務及特殊藥品待遇

特殊門診補助的統(tǒng)籌基金支付比例為60%，年度最高支付限額按照規(guī)定執(zhí)行（800元/人/年）。特殊疾病跟蹤服務納入住院待遇管理。特殊疾病藥品待遇按省、市相關政策規(guī)定執(zhí)行。

3.職工大額醫(yī)療費用補助及公務員醫(yī)療補助

（1）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷后（單行支付藥品除外），年度內(nèi)住院個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用按下列比例分段報銷：0—起付標準（含起付標準，下同）內(nèi)不予報銷，起付標準以上—30000元為50%；30000元以上—60000元為60%；60000元以上—100000元為70%；100000元以上為80%。

（2）對參加我市國家公務員醫(yī)療補助的國家公務員個人年度內(nèi)住院（特殊疾病跟蹤服務、高值藥品）醫(yī)療費用經(jīng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助報銷后，剩余的合規(guī)醫(yī)療費用按85%比例進行報銷。

合規(guī)醫(yī)療費用是指參保人員住院發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《南充市基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《南充市基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍》及省市相關配套文件規(guī)定的醫(yī)療費用（含基本醫(yī)療保險起付線和乙類先期自付部分）。

（五）門診共濟待遇

1.將參保人員在定點醫(yī)療機構、符合條件的定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費用、購藥費用（以下簡稱醫(yī)藥費）納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，提高參保人員門診保障水平。

2.參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員，按規(guī)定享受職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障待遇。參保人員每次在定點醫(yī)療機構和符合條件的定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用扣除年度起付線（1個自然年度計算一次）后，由統(tǒng)籌基金按以下標準進行報銷。

（1）享受在職醫(yī)保待遇人員：起付線200元，三級定點醫(yī)療機構報銷50％，二級及以下定點醫(yī)療機構和符合條件的定點零售藥店報銷60％。年度最高支付限額為1000元。

（2）享受退休醫(yī)保待遇人員：起付線150元，三級定點醫(yī)療機構55％，二級及以下定點醫(yī)療機構和符合條件的定點零售藥店報銷65％，年度最高支付限額為1200元。

3.參加職工醫(yī)保并采取藥物治療的高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）患者，其“兩病”門診用藥保障的認定標準、用藥范圍、保障水平、管理服務等與城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障保持一致。

“兩病”患者符合特殊門診管理標準的，納入特殊門診管理范圍，執(zhí)行特殊門診政策，不得重復享受待遇。

4.職工醫(yī)保門診共濟保障待遇僅限參保人員本人享受，年度支付限額不結轉(zhuǎn)。

（六）生育保險待遇

生育保險待遇包括生育津貼、生育醫(yī)療費、計劃生育手術費，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付。

1.享受待遇條件

用人單位按規(guī)定參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱兩項保險）并按時足額繳納兩項保險費用。

2.待遇享受期

生育醫(yī)療費及計劃生育手術費的待遇享受期與基本醫(yī)療保險同步，連續(xù)繳費滿3個月后享受生育津貼。

3.生育津貼支付方式

由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構支付給用人單位。對財政供養(yǎng)人員，不支付生育津貼，對非財政供養(yǎng)的企事業(yè)單位人員，生育津貼與產(chǎn)假期間的工資不重復享受。

4.生育津貼支付標準

按照本人生育前12個月(不足12個月的按實際月數(shù)計算)生育保險繳費基數(shù)除以365天再乘以《女職工勞動保護特別規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假天數(shù)(含法定節(jié)假日)計算，具體產(chǎn)假天數(shù)如下：

（1）懷孕不滿四個月流產(chǎn)的，15天。

（2）懷孕滿四個月流產(chǎn)的，42天。

（3）正常生育(順產(chǎn))的，98天。符合下列一項或多項條件的，在正常生育（順產(chǎn)）的基礎上累加計算。

①難產(chǎn)的，增加15天(難產(chǎn)包括施行產(chǎn)鉗術、臀位助娩術和剖官產(chǎn)）。

②多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加15天。

產(chǎn)假天數(shù)根據(jù)《女職工勞動保護特別規(guī)定》等法律法規(guī)的調(diào)整而調(diào)整。

5.生育醫(yī)療費范圍及支付標準

包括女職工因生育發(fā)生的檢查費、接生費、手術費、住院床位費和藥品費等。生育醫(yī)療費按以下標準實行定額支付（支付額不超過總費用）。

（1）懷孕四個月以下流產(chǎn)的700元。

（2）懷孕四個月及以上引產(chǎn)的1000元。

（3）正常生育（順產(chǎn)）、剖宮產(chǎn)的，符合按病種付費的，市內(nèi)執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險按病種付費標準，市外在市內(nèi)同等級醫(yī)療機構付費標準的基礎上下浮5%；不符合按病種付費的，則執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險按項目付費政策。

符合基本醫(yī)療保險報銷政策的住院生育醫(yī)療費在按以上標準報銷后，對參加職工大額醫(yī)療費用補助和公務員醫(yī)療補助的，剩余的費用納入職工大額醫(yī)療費用補助和公務員醫(yī)療補助報銷范圍。

6.計劃生育手術費范圍及支付標準

包括計劃生育實施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器等手術所發(fā)生的費用。按以下標準實行定額支付（支付額不超過總費用）：

（1）宮內(nèi)施行放置（取出）節(jié)育器200元。

（2）輸精管結扎術300元。

（3）輸卵管結扎術1800元。

符合基本醫(yī)療保險報銷政策的住院計劃生育費用在按以上標準報銷后，對參加職工大額醫(yī)療費用補助和公務員醫(yī)療補助的，剩余的費用納入職工大額醫(yī)療費用補助和公務員醫(yī)療補助報銷范圍。

7.男職工生育保險待遇

參加生育保險的男職工，其配偶生育、未享受生育醫(yī)療費用待遇的，可以按照本生育保險規(guī)定的女職工生育醫(yī)療費用享受一次性生育醫(yī)療費補助，無生育津貼，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構通過用人單位支付。

8.靈活就業(yè)人員生育醫(yī)療費用

以個體身份參加職工基本醫(yī)療保險的人員符合計劃生育政策生育和實施計劃生育手術的，同步執(zhí)行生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費和計劃生育手術費支付標準，無生育津貼。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險

（一）支付范圍

醫(yī)療保險費用支付范圍按照《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《南充市基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《南充市基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍》及省、市相關文件的規(guī)定執(zhí)行。參保人員在待遇享受期內(nèi)，政策范圍內(nèi)的下列費用納入醫(yī)療保險報銷范圍。

1.住院醫(yī)療費用；

2.患“兩病”（糖尿病、高血壓，下同）門診用藥、特殊疾病跟蹤服務醫(yī)療費用及特殊疾病藥品；

3.門急診搶救治療無效死亡、急診觀察病人直接轉(zhuǎn)住院治療發(fā)生的門急診醫(yī)療費用；門診CT、MRI檢查確認為顱腦損傷、腦出血、惡性腫瘤直接住院治療當次CT、MRI檢查費用；

4.門診統(tǒng)籌；

5.計劃內(nèi)生育、計劃生育手術費用

（二）起付標準

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準按自然年度入院次數(shù)計算，起付標準以下的醫(yī)療費用由個人自付。

1.各等級醫(yī)療機構起付標準。一級及以下醫(yī)療機構200元，二級醫(yī)療機構450元，三級乙等三級丙等醫(yī)療機構600元，三級甲等醫(yī)療機構800元。南充市外三級醫(yī)療機構1200元。南充市外三級以下醫(yī)療機構按市內(nèi)同等級醫(yī)療機構標準執(zhí)行。

2.轉(zhuǎn)院起付標準。上級轉(zhuǎn)下級醫(yī)療機構，不再計算起付標準；下級轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構補計兩級之間的起付標準差額。

3.不計算起付標準情況。計劃內(nèi)生育、計劃生育手術、居民“兩病”、門診特殊疾病、單行支付藥品、高值藥品、按病種付費、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療不計算起付標準。

（三）支付限額

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年度累計報銷金額不超過統(tǒng)籌基金最高支付限額?？缒甓茸≡旱馁M用計入出院年度。

（四）支付比例

（1）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付比例。一級及以下醫(yī)療機構80%，二級醫(yī)療機構77%，三級乙等三級丙等醫(yī)療機構72%，三級甲等醫(yī)療機構63%。

（2）市外住院待遇。異地長期居住人員在備案地、大學生在原戶籍地（實習地、見習地）定點醫(yī)療機構就醫(yī)，起付標準和支付比例按市內(nèi)住院待遇報銷。急診搶救人員、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員和按規(guī)定備案后，支付比例在南充市內(nèi)同等級醫(yī)療機構的基礎上下浮10%；非急診且未轉(zhuǎn)診的，支付比例在南充市內(nèi)同等級醫(yī)療機構的基礎上下浮20%。

（3）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險未成年人先天性心臟病和白血病。未成年人治療先天性心臟病和白血病醫(yī)保基金報銷比例為100%。

（4）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險上浮比例病種。治療精神分裂癥、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、艾滋病、狼瘡性腎病、帕金森氏綜合癥、再生障礙性貧血、血友病、骨髓增生異常綜合癥、癱瘓、器官移植和抗排異藥物治療、植物人維持治療、未成年人腦癱治療報銷比例上浮5%。

（5）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險慢性腎功能衰竭門診血液透析（含門診腹膜透析）：三級甲等醫(yī)療機構73%，三級乙等三級丙等醫(yī)療機構76%，二級醫(yī)療機構84%，一級及以下醫(yī)療機構89%。

（6）城鄉(xiāng)居民大病保險。城鄉(xiāng)居民大病保險資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保資金中列支。起付標準由市醫(yī)保局、市財政局根據(jù)大病保險實施方案和城鄉(xiāng)居民人均可支配收入情況調(diào)整。基本醫(yī)療保險報銷后剩余的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用達到起付標準線的納入城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險報銷。

（7）居民生育醫(yī)療費用。

在基本醫(yī)療保險待遇期內(nèi)，生育醫(yī)療費和計劃生育手術費待遇為：

1. 順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)符合按病種付費的，市內(nèi)執(zhí)行南充市生育醫(yī)療病種付費標準，市外就醫(yī)在市內(nèi)同等級醫(yī)療機構付費標準的基礎上下浮10%，不符合按病種付費的執(zhí)行基本醫(yī)療保險項目付費政策；

2.生育醫(yī)療費（順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)按病種付費的除外）、計劃生育手術費按《南充市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案》生育保險待遇規(guī)定對應標準的50%執(zhí)行。

異地就醫(yī)管理政策

一、異地就醫(yī)

異地就醫(yī)是指參保人員在南充市以外的省內(nèi)、省外定點醫(yī)藥機構發(fā)生的就醫(yī)、購藥行為。

二、異地就醫(yī)即時結算

參保人員在南充市外省內(nèi)、省外的醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥，使用醫(yī)保電子憑證或社會保障卡就醫(yī)后，和當?shù)厝艘粯又苯舆M行醫(yī)保結算。

三、我市已開通異地就醫(yī)直接結算內(nèi)容

（一）異地住院，包括普通住院、外傷住院（根據(jù)情況選擇是否需要備案）。

（二）普通門診，包括居民門診統(tǒng)籌、職工門診統(tǒng)籌（不需要備案）。

（三）藥店購藥（不需要備案）。

（四）門診慢特病，省內(nèi)實現(xiàn)全部病種聯(lián)網(wǎng)結算，跨省實現(xiàn)5個常見病種聯(lián)網(wǎng)結算（包括糖尿病、高血壓、血液透析、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術后抗排異治療）（不需要備案）。

（五）特殊藥品（單行支付和高值藥品）省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結算（不需要備案）。

（六）個人賬戶異地共濟支付（不需要備案）。

四、異地就醫(yī)即時結算必須具備的條件

（一）領取醫(yī)保電子憑證，或領取社會保障卡并激活醫(yī)保功能。

（二）以下人員異地就醫(yī)需辦理備案：長期異地居住人員、退休異地安置人員；單位派駐異地工作人員；轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院異地就醫(yī)人員；大學生戶籍地（實習地）住院。其他情況異地就醫(yī)可不用辦理備案。

（三）在市外、省外已開通異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算業(yè)務的醫(yī)藥機構就醫(yī)。

（四）參保人員待遇享受正常。

五、異地就醫(yī)備案類型及所需資料

參保人員異地就醫(yī)在“出院結算前”可補辦備案，享受備案待遇直接結算。不同備案類型及所需資料如下：

（一）退休人員異地安置，辦理長期備案。

所需資料：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡；異地安置認定材料（“戶口簿首頁”和本人“常住人口登記卡”，或異地戶籍身份證）。

（二）長期異地工作或居住，辦理長期備案。

所需資料：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?；異地安置認定材料（“戶口簿首頁”或本人“常住人口登記卡”或用工合同或居住證或異地戶籍身份證）。

（三）符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定，開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，辦理臨時備案。

所需資料：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡；具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的定點醫(yī)療機構開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料。

（四）出差、旅游、探親等原因在異地突發(fā)疾病急診搶救住院，醫(yī)院選擇急診入院結算，視同備案享受急診備案待遇。符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無第三方責任外傷費用可以異地就醫(yī)直接結算，不用備案，醫(yī)院選擇外傷住院直接結算。

（五）單位派駐異地工作人員在工作地就醫(yī)，辦理長期備案。

所需資料：單位集中備案表或有效異地工作證明材料（參保地工作單位派出證明或異地工作單位證明、工作合同）。

（六）大學生戶籍地（實習地、見習地）住院，辦理長期或臨時備案。

所需資料：醫(yī)保電子憑證或社?？ɑ蛴行矸葑C件；學校實習證明材料（或戶籍資料）。

六、異地就醫(yī)備案有效期

（一）長期備案實行“一次備案、長期有效”。長期備案生效后，原則上6個月內(nèi)不得申請變更，因退休安置地、工作單位發(fā)生變化等情況的，憑有關資料可實時申請變更；未申請變更備案信息或參保狀態(tài)未發(fā)生變更的，備案長期有效。

（二）臨時備案實行“一次備案、半年有效”。臨時外出就醫(yī)人員備案后，有效期為6個月，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受直接結算服務。

（三）備案有效期內(nèi)已辦理入院手續(xù)、在有效期滿后出院的，超期時間視為備案有效期內(nèi)。

七、異地就醫(yī)備案辦理程序

（一）線下辦理。參保人員可以攜帶社?？ɑ蛏矸葑C及相關資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理，按照規(guī)定提交相關材料備案。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案直接在開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的醫(yī)院醫(yī)保辦公室辦理備案。

（二）線上辦理。包括國家醫(yī)保服務平臺APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務院客戶端小程序、四川醫(yī)保APP、四川醫(yī)保公共服務網(wǎng)上服務大廳、四川醫(yī)保公共服務小程序、四川政務服務網(wǎng)、南充醫(yī)保微信公眾號等渠道，實名注冊認證，按照操作提示完成備案。也可通過聯(lián)系參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構，按要求傳輸備案相關資料辦理。

（三）備案區(qū)域。參保地經(jīng)辦機構在為參保人員辦理備案時直接備案到就醫(yī)地市或直轄市，參保人員到海南、西藏等省級統(tǒng)籌地區(qū)和新生產(chǎn)建設兵團就醫(yī)的，可備案到就醫(yī)省和新疆生產(chǎn)建設兵團。參保人員可在備案地開通的異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構享受異地就醫(yī)直接結算服務。轉(zhuǎn)院備案須備案到具體的醫(yī)院，享受起付標準補差待遇。

七、異地就醫(yī)人員待遇

（一）退休人員異地安置、長期異地工作或居住、派駐人員異地工作、大學生戶籍地（實習地見習地）就醫(yī)備案，住院起付標準和支付比例享受參保地就醫(yī)待遇；（二）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案和出差、旅游、探親等原因臨時在異地突發(fā)疾病急診搶救住院，報銷比例在本地報銷基礎上職工下浮5%，居民下浮10%；（三）其他臨時異地就醫(yī)，報銷比例在本地報銷的基礎上職工下浮10%，居民下浮20%。（四）生育醫(yī)療費：生育符合按病種付費的，異地生育報銷比例職工下降5%，居民下降10%；不符合按病種付費的，按照普通住院政策報銷。（五）門診費用（含普通門診、“兩病”門診、門診慢特病）異地就醫(yī)、特殊藥品省內(nèi)異地就醫(yī)不降低報銷比例。

八、異地就醫(yī)費用結算原則

異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算的住院、普通門診和“兩病”門診、門診慢特病等醫(yī)療費用，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等支付范圍，以下簡稱支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇支付政策（起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策，以下簡稱醫(yī)保待遇支付政策）。也就是說，哪些醫(yī)療費用能夠納入報銷，是就醫(yī)地的目錄決定的；能報多少錢，是參保地政策決定的。

異地就醫(yī)費用手工（零星）報銷執(zhí)行參保地規(guī)定的支付范圍及醫(yī)保待遇支付政策。

九、在異地醫(yī)院住院回參保地報賬規(guī)定及所需資料

參保人員在異地醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)，未聯(lián)網(wǎng)結算時醫(yī)療費用全部由個人用現(xiàn)金墊付辦理結算，出院后及時提供相關資料向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構申報，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構按政策規(guī)定報銷。

申請辦理材料：1.有效身份證件或社保卡復印件；2.醫(yī)院收費票據(jù)（發(fā)票原件）；3.住院費用清單；4.出院證明或出院記錄；5.參保人銀行賬戶信息。

備注：1.意外傷害就醫(yī)的應提供①住院病歷；②交警事故認定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關證明材料，無法提供的應填寫個人承諾書；填寫《外傷入院登記表》由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構審核。2.涉及報銷必須的住院病歷資料（如急診、外傷、手術、限制性藥品的報銷須提供相關病歷證明）。3.醫(yī)院收費票據(jù)包括紙質(zhì)發(fā)票或電子發(fā)票。4.凡醫(yī)院出具的資料都須醫(yī)院蓋章。

十、如何下載使用“四川醫(yī)保公共服務平臺”APP、“國家醫(yī)保服務平臺”APP

我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可以使用“四川醫(yī)保公共服務平臺”APP、“國家醫(yī)保服務平臺”APP自助查詢和辦理業(yè)務。1.“四川醫(yī)保公共服務平臺”APP。通過手機應用市場搜索“四川醫(yī)保公共服務平臺”下載手機APP并綁定社會保障卡，就可以輕松實現(xiàn)“異地就醫(yī)備案、醫(yī)保個人查詢、醫(yī)保目錄查詢、定點醫(yī)療機構查詢、辦件查詢”等服務。2.“國家醫(yī)保服務平臺”APP。通過手機應用市場搜索“國家醫(yī)保服務平臺”下載手機APP，注冊成功后即可查詢“醫(yī)藥機構、經(jīng)辦機構、藥品目錄”；辦理“異地就醫(yī)備案”；領取醫(yī)保電子憑證后，在購藥、門診、住院即可快捷支付，查詢消費記錄；綁定醫(yī)保電子憑證親情賬戶。

十一、查詢異地就醫(yī)直接結算定點醫(yī)藥機構的渠道

（一）通過國家醫(yī)保服務平臺的官網(wǎng)fuwu.nhsa.gov.cn查詢。

（二）關注“國家醫(yī)保局”微信公眾號，點擊【我的醫(yī)?！?/span>-【公眾查詢】，可查詢“開通普通門診跨省直接結算的定點醫(yī)藥機構”。

（三）下載“國家醫(yī)保服務平臺”APP，在【異地備案】查詢服務欄，點擊【異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構查詢】；也可在首頁的查詢服務欄，直接點擊【定點醫(yī)療機構】或【定點零售藥店】查詢。

（四）下載“四川醫(yī)保公共服務平臺”APP，在便民服務欄，點擊【定點醫(yī)療機構】或【定點零售藥店】即可查詢四川的定點醫(yī)藥機構。

（五）關注“南充醫(yī)療保障”微信公眾號，點擊【南充醫(yī)?！考纯刹樵兯拇ǖ亩c醫(yī)藥機構；點擊【微服務】進入后均可查詢南充的定點醫(yī)藥機構及異地定點醫(yī)藥機構。

（六）提供具體的醫(yī)藥機構名稱咨詢就醫(yī)地或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構，也可直接咨詢就醫(yī)地醫(yī)藥機構。

十二、我市參保人員異地就醫(yī)有問題聯(lián)系方式

（一）異地就醫(yī)備案、異地就醫(yī)網(wǎng)絡故障、入院前有未結算記錄等問題時請聯(lián)系參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構處理。

（二）社會保障卡解鎖、重置密碼可攜帶身份證、社?？ǖ絽⒈５鼗蛘呔歪t(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理。

南充市各醫(yī)保經(jīng)辦機構異地就醫(yī)業(yè)務聯(lián)系電話

特殊藥品政策

為全面貫徹落實國家藥品目錄，切實保障參保人待遇，拓寬參保者就醫(yī)用藥渠道，規(guī)范特殊疾病藥品使用監(jiān)督管理，根據(jù)國、省相關文件精神，將國家談判的單行支付藥品和高值藥品納入特殊藥品管理（以下簡稱“特殊藥品”）。特殊藥品納入基本醫(yī)療保險支付范圍，實行“五定管理”，即定認定機構、定治療機構、定責任醫(yī)師、定供藥機構、實名制管理，實行本地和省內(nèi)異地同系統(tǒng)、同流程辦理，全省“五定”管理互認。該類藥品不納入住院費用“一單式”結算，單獨報銷時，基本醫(yī)療不計起付線。

一、認定管理

（一）認定機構。南充市內(nèi)認定機構暫定川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院、南充市中心醫(yī)院、高坪區(qū)、閬中市、南部縣、西充縣、營山縣、蓬安縣、儀隴縣人民醫(yī)院。市外就醫(yī)人員須在就醫(yī)地醫(yī)保部門確定的定點認定機構中選擇。

（二）認定標準。按照《單行支付藥品和高值藥品適用病種及用藥認定標準》進行認定。由責任醫(yī)師根據(jù)患者病情出具的治療方案用藥，省局規(guī)定的互斥藥品除外。

（三）認定資料。認定機構辦理單行支付藥品、高值藥品認定時，原則上由認定機構出具近3個月的出院（住院）病情證明書（醫(yī)院蓋章）或門診診斷證明書(原件蓋章或診斷證明章）、相關檢驗報告等病歷資料。認定資料必須齊全、有效且能證明患者病種和藥品符合認定標準

（四）認定周期。病種認定信息長期有效，治療期間需要更換藥品的，應重新申請認定。

二、辦理流程

省內(nèi)參保人員使用特殊藥品實行全省通辦，無需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，不降低醫(yī)保待遇水平。

（一）實名制管理。參保人員首次申請使用特殊藥品需建立實名制檔案，認定機構在對參保人員進行病種和用藥認定時，需錄入?yún)⒈Ｈ藛T身份證件號碼、姓名、性別、年齡、身高、體重、病種認定信息、聯(lián)系電話、居住地址等相關信息。同時將相關資料上傳特藥系統(tǒng)。

（二）認定管理。參保人員使用特殊藥品時由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構確定的認定機構的認定醫(yī)師作出認定結論，認定結果相互認可。

（三）治療管理。參保人員可選擇各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構確定的定點治療機構進行治療。治療機構根據(jù)患者病情和認定機構出具的建議治療方案，合理開具用藥處方并進行合理性審核。并將處方上傳至特藥系統(tǒng)備案。因病情變化調(diào)整用藥量的，需將調(diào)整原因和相關佐證資料上傳特藥系統(tǒng)。南充市內(nèi)暫定川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院、南充市中心醫(yī)院、四川省南充衛(wèi)生學校附屬醫(yī)院、川北醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院、各縣（市、區(qū)）人民醫(yī)院、南充市精神衛(wèi)生中心、南充市中醫(yī)醫(yī)院、南部縣中醫(yī)醫(yī)院、閬中市中醫(yī)醫(yī)院、儀隴縣中醫(yī)醫(yī)院、南充市身心醫(yī)院等19家定點治療醫(yī)院。

（四）供藥機構管理。單行支付藥品和高值藥品實行“雙通道”供藥制度，充分保障藥品的供應和費用聯(lián)網(wǎng)結算。參保人員可自愿選擇省內(nèi)的供藥機構購藥結算，市內(nèi)定點治療機構和特藥定點零售藥店作為我市供藥機構。南充市內(nèi)特殊藥品定點零售藥店：國藥控股四川醫(yī)藥股份有限公司南充藥房（順慶區(qū)環(huán)都大道18號）；國藥南充藥房有限公司（順慶區(qū)四海街33號）；四川省南充藥業(yè)（集團）有限公司大北街藥房（順慶區(qū)大北街112號）；南充金太大藥房（順慶區(qū)同益街美宇鳳凰城6號）；四川思派大藥房有限公司南充分公司（順慶區(qū)四海街51號）；四川正和祥健康藥房連鎖有限公司順慶區(qū)大北街店（大北街82號）；儀隴縣興興大藥房松海店（新政鎮(zhèn)松海路40號）；南充嘉寶堂正紅大藥房連鎖有限公司順慶第150店（大北街93號）；國藥控股四川專業(yè)藥房連鎖有限公司南充店（大北街60號）；四川海王星辰健康藥房連鎖有限公司南充第19店（高坪區(qū)都京街道辦鳳凰山家園8號樓負一層2號）；四川杏林醫(yī)藥連鎖有限責任公司南充河東街店（高坪區(qū)河東街39號）。

（五）費用結算管理

（1）聯(lián)網(wǎng)結算。參保人員使用特殊藥品時，憑特殊藥品定點治療醫(yī)師處方、身份證、醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在省內(nèi)定點供藥機構購藥，通過全省特藥系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)直接結算。參保人員個人負擔的費用由個人與供藥機構結算，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟晒┧帣C構與醫(yī)保經(jīng)辦機構結算。

（2）手工結算。醫(yī)院門診購藥的，提供醫(yī)院正規(guī)發(fā)票、醫(yī)師處方或發(fā)藥清單、身份證復印件、患者銀行賬號；住院期間計入住院費用的，提供住院正規(guī)發(fā)票（復印件或患者聯(lián)）、住院清單和身份證復印件、患者銀行賬號；藥店購藥的，提供藥店正規(guī)發(fā)票、醫(yī)院醫(yī)師處方、藥品出庫單或銷售清單、身份證復印件、患者銀行賬號。發(fā)票均指中華人民共和國境內(nèi)（不含港澳臺）正規(guī)購藥發(fā)票。若需申請贈藥，請?zhí)崆皬陀『冒l(fā)票及處方自行妥善保存。當年的藥品費用于次年3月31日前到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷。

三、支付政策

（一）單行支付藥品。1.只納入基本醫(yī)療保險支付范圍，不納入城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助等其它醫(yī)保支付范圍；2.報銷比例城鎮(zhèn)職工為70%，城鄉(xiāng)居民為60%；3.基本醫(yī)療基金支付費用納入基本醫(yī)療保險支付封頂線累計計算；4.實行最高支付限額，此限額按人頭計算，不按病種、藥品品種疊加，一個自然年度內(nèi)最高支付限額醫(yī)保不超過10萬元。

（二）高值藥品。1.按住院待遇報銷，實行乙類藥品醫(yī)保最高結算限價，超過限價的部分為全自費；2.伊馬替尼、達沙替尼基本醫(yī)保最高支付限額6萬元/人/年，限價內(nèi)基本醫(yī)療保險比例支付為75%；3.基本醫(yī)保基金支付費用納入基本醫(yī)療保險支付封頂線累計計算；4.特藥定點零售藥店的報銷比例執(zhí)行市內(nèi)二級醫(yī)療機構標準。

（三）基金不予支付的費用。1.接受捐贈的藥品；2.未按規(guī)定進行認定、治療、購藥、申報的藥品；3.未經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構審核審批、超出參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構批復范圍的藥品；4其他不符合醫(yī)保規(guī)定的費用。

特殊藥品價格昂貴，為避免浪費，敬請患者和家屬不要囤藥。

四、表冊

《基本醫(yī)療保險單行支付和高值藥品病種認定表》必須由具有資質(zhì)的認定醫(yī)師填表、簽字、醫(yī)院蓋章。可在“南充市醫(yī)療保障局”官網(wǎng)下載，也可在認定醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)保經(jīng)辦機構領取。

特殊疾病相關政策

一、城鎮(zhèn)職工門診特殊疾病政策

患糖尿病并發(fā)心、腦、腎合并癥等15個需要長期門診治療的病種，可憑《門診慢特病病種待遇認定申請表》、有效身份證或社會保障卡、病歷資料（含二級甲等及以上定點醫(yī)院住院病歷或疾病診斷證明書和相關檢查檢驗報告）等資料向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請?zhí)厥忾T診。申請成功后，門診符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶馁M用不計起付線按60%報銷，年度最高支付限額800元/人/年，在定點醫(yī)藥機構購藥時直接結算。（病種見附件6）

二、城鎮(zhèn)職工特殊疾病跟蹤服務及城鄉(xiāng)居民門診特殊疾病政策

是指將惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植（術后服藥）、血友病等40個需要長期門診治療的病種納入住院待遇管理?；颊呖蓱{《門診慢特病病種待遇認定申請表》（含治療方案、醫(yī)院公章）、有效身份證或醫(yī)保電子憑證（社會保障卡）、病歷資料（含二級甲等及以上定點醫(yī)院住院病歷或疾病診斷證明書和相關檢查檢驗報告）等資料向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請職工特殊疾病跟蹤服務或城鄉(xiāng)居民門診特殊疾病。報銷不計算起付線，相關費用按參保險種和支付比例結算。（病種及標準見附件7）

三、兒童苯丙酮尿癥保障政策

（一）定點管理。暫定四川省婦幼保健院（四川新生兒疾病篩查中心）、成都市婦女兒童醫(yī)學中心（成都市新生兒疾病篩查分中心）、南充市婦幼保健院（南充市新生兒疾病篩查分中心）為我市患兒定點治療機構。

（二）申報資料。我市參?；純罕O(jiān)護人攜帶戶口本（身份證）、pku、bh4d診斷書、《四川省苯丙酮尿癥定點救治登記表》、定點醫(yī)療機構認定的實驗室檢測報告，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構提出救治申請。

（三）費用結算?；純罕O(jiān)護人持審批的《四川省苯丙酮尿癥定點救治登記表》、定點醫(yī)療機構門診病歷、處方、相關檢查票據(jù)和購買低苯丙氨酸食品或藥物相關票據(jù)（低苯丙氨酸食品可提供正規(guī)渠道購買票據(jù)報銷），到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構申報結算。報銷費用實行最高支付限額管理，按70%固定比例報銷。

由其他項目或捐贈方免費提供的食品及藥品，或者屬于國家公共衛(wèi)生服務項目免費提供的服務，不得納入醫(yī)保報銷范圍。

四、三種門診特殊疾病政策

“三種門診特殊疾病”政策是指將肝豆狀核變性、普拉德—威利綜合征和原發(fā)性生長激素缺乏癥納入門診特殊疾病管理。

（一）認定治療。參?；颊咛峁┱J定所需相關證明資料，由認定機構的認定醫(yī)師按照省醫(yī)保規(guī)定的“準入認定標準”、“所需證明材料”出具認定和治療方案，參?；颊咴诰幼〉鼐徒x擇一家定點治療機構進行治療。

（二）費用結算。參?；颊咴趨⒈５蒯t(yī)保經(jīng)辦機構備案后所用醫(yī)保支付范圍的用藥及檢查項目，市內(nèi)的由供藥機構在報銷范圍的，基本醫(yī)保年度最高支付限額標準按住院待遇直接聯(lián)網(wǎng)結算；市外的定點醫(yī)療機構不能直接聯(lián)網(wǎng)結算的，持相關認定資料、檢驗檢測報告、發(fā)票及清單等到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構進行結算。市內(nèi)、市外定點配送機構按對應二級醫(yī)療機構住院結算。

三種門診特殊疾病認定標準及認定醫(yī)師