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南衛(wèi)發(fā)〔2013〕310號(hào)

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南充市衛(wèi)生局 ?南充市中醫(yī)藥管理局

關(guān)于印發(fā)《南充市醫(yī)院評(píng)審辦法》的通知 ?

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各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局、順慶區(qū)醫(yī)管局，市直屬醫(yī)療單位、局注冊(cè)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步規(guī)范我市醫(yī)院評(píng)審工作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院評(píng)審工作的監(jiān)督與管理，根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》和《四川省醫(yī)院評(píng)審辦法》，我局制定了《南充市醫(yī)院評(píng)審辦法》，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

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附件：南充市醫(yī)院評(píng)審辦法

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南充市衛(wèi)生局 ?????????????????南充市中醫(yī)藥管理局

????????????????????2013年11月15日

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南充市衛(wèi)生局辦公室 ?????????????2013年11月15日印發(fā)

附件

南充市醫(yī)院評(píng)審辦法

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第一章 ??總 ?則

第一條 ?為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，充分發(fā)揮全市醫(yī)療體系整體功能，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督管理，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院管理水平，保證醫(yī)療安全，進(jìn)一步規(guī)范我市醫(yī)院評(píng)審工作，建立由衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)、社會(huì)監(jiān)督員和專家參與的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評(píng)審評(píng)價(jià)制度，依照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》和《四川省醫(yī)院評(píng)審辦法》，制定本辦法。

第二條 ?南充市各級(jí)各類醫(yī)院（不含軍隊(duì)、武警部隊(duì)醫(yī)院。下同。）均應(yīng)遵照本辦法參加評(píng)審。

第三條 ?醫(yī)院評(píng)審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，接受衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過(guò)程。

第四條 ?醫(yī)院評(píng)審應(yīng)堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正的原則，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，充分體現(xiàn)以病人為中心等內(nèi)容，達(dá)到以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的目的。

第五條 ?市衛(wèi)生局、市中醫(yī)藥管理局參照省衛(wèi)生廳《醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》、《二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)操作細(xì)則》和國(guó)家中醫(yī)藥管理局《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，組織對(duì)二級(jí)乙等醫(yī)院進(jìn)行評(píng)審?？h（市、區(qū)）衛(wèi)生局可依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，結(jié)合本地實(shí)際情況，制定一級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)市衛(wèi)生局備案后實(shí)施。

第六條 ?綜合醫(yī)院評(píng)審的主要內(nèi)容包括醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)院服務(wù)、診療效果、技術(shù)水平、社會(huì)責(zé)任和持續(xù)改進(jìn)等方面。

中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審的主要內(nèi)容包括中醫(yī)藥服務(wù)功能、綜合服務(wù)功能兩部分。

第七條 ?醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查。

周期性評(píng)審是指衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門在評(píng)審期界滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。周期性評(píng)審分為現(xiàn)有等級(jí)復(fù)審與新晉等級(jí)評(píng)審。現(xiàn)有等級(jí)復(fù)審是指衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門在評(píng)審周期屆滿前對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有等級(jí)進(jìn)行復(fù)審；新晉等級(jí)評(píng)審是指衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門對(duì)符合相關(guān)條件需要新晉等級(jí)的醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審；不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。

????第八條 ?醫(yī)院等級(jí)分為三級(jí)甲等、三級(jí)乙等、二級(jí)甲等、二級(jí)乙等、一級(jí)甲等和一級(jí)乙等。省衛(wèi)生廳、省中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)二級(jí)甲等及其以上醫(yī)院等級(jí)的評(píng)審工作；市衛(wèi)生局、市中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)二級(jí)乙等醫(yī)院等級(jí)的評(píng)審工作；縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局負(fù)責(zé)一級(jí)醫(yī)院等級(jí)的評(píng)審工作。

????第九條 ?醫(yī)院的設(shè)置應(yīng)納入當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》。在設(shè)置時(shí)，其等級(jí)由設(shè)置機(jī)關(guān)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》確定，并報(bào)上級(jí)衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門備案。未按要求備案的醫(yī)院，等級(jí)不予評(píng)審確認(rèn)。

第二章 ??評(píng)審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)

第十條 ?南充市衛(wèi)生局、南充市中醫(yī)藥管理局和南充市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)全市醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、評(píng)審、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理。成立南充市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)，具體負(fù)責(zé)全市醫(yī)院評(píng)審的技術(shù)性工作。評(píng)審委員會(huì)主任由市衛(wèi)生局局長(zhǎng)擔(dān)任。委員會(huì)下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政與藥政科（中醫(yī)科），負(fù)責(zé)評(píng)審委員會(huì)日常事務(wù)。

下級(jí)衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門應(yīng)當(dāng)接受上級(jí)衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門對(duì)評(píng)審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。

????第十一條 ?評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)以下事項(xiàng)：

（一）具體負(fù)責(zé)評(píng)審的技術(shù)性工作，提出評(píng)審結(jié)論建議；

（二）參與組建和管理評(píng)審專家?guī)?，參與組織評(píng)審專家的培訓(xùn)工作；

（三）完成市衛(wèi)生局、中醫(yī)藥管理局交辦的其他任務(wù)。

第十二條 ?評(píng)審委員會(huì)辦公室根據(jù)評(píng)審工作需要，可提請(qǐng)召開(kāi)評(píng)審委員會(huì)全體委員會(huì)議，審定醫(yī)院評(píng)審報(bào)告或議定相關(guān)工作。醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)全體會(huì)議實(shí)到委員數(shù)不低于全體委員三分之二（≥2/3）為有效，評(píng)審結(jié)論以實(shí)到委員總數(shù)一半以上（≥1/2）通過(guò)為有效。在因特殊原因不能及時(shí)召開(kāi)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)全體會(huì)議時(shí)，經(jīng)報(bào)請(qǐng)?jiān)u審委員會(huì)主任同意后，可采取密函形式征求委員意見(jiàn)。

第十三條 ?評(píng)審專家?guī)煊尚l(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專家和群眾代表組成，至少應(yīng)包括醫(yī)院管理、衛(wèi)生行政執(zhí)法、臨床醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染、臨床藥事等專業(yè)的專家。市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)專家?guī)鞈?yīng)按照國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《醫(yī)院評(píng)審專家?guī)旃芾磙k法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào)）進(jìn)行管理。

第十四條 ?評(píng)審專家由衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門選聘。評(píng)審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門和評(píng)審組織舉辦的培訓(xùn)、考核?？己撕细窈蠓娇蓞⒓釉u(píng)審工作。市醫(yī)院評(píng)審專家?guī)鞂＜页话阍u(píng)審人員外，還包括省級(jí)評(píng)審員。

第十五條 ?市衛(wèi)生局、市中醫(yī)藥管理局從群眾代表中選聘1—2名社會(huì)監(jiān)督員。社會(huì)監(jiān)督員接受省、市衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門和評(píng)審委員會(huì)舉辦的相關(guān)培訓(xùn)，納入市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)專家?guī)旃芾?。醫(yī)院評(píng)審時(shí)，評(píng)審辦抽取1名被評(píng)審醫(yī)院所在地社會(huì)監(jiān)督員，加入評(píng)審專家組參與評(píng)審。

第十六條 ?市衛(wèi)生局、市中醫(yī)藥管理局建立健全評(píng)審相關(guān)工作制度，包括評(píng)審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強(qiáng)對(duì)評(píng)審工作的管理，確保評(píng)審質(zhì)量。

第三章 ??評(píng)審申請(qǐng)與受理

第十七條 ?醫(yī)院評(píng)審周期為4年。

第十八條 ?醫(yī)院申報(bào)二級(jí)乙等等級(jí)，應(yīng)在自評(píng)合格的基礎(chǔ)上，經(jīng)其注冊(cè)衛(wèi)生行政部門同意后，上報(bào)市衛(wèi)生局、市中醫(yī)藥管理局。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門應(yīng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)申報(bào)二級(jí)乙等等級(jí)的醫(yī)院進(jìn)行審查，審查同意的，應(yīng)于每年3月31日前統(tǒng)一匯總后上報(bào)市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)辦公室，并提交如下材料：

（一）縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局申請(qǐng)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的請(qǐng)示（市衛(wèi)生局注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接提交申請(qǐng)）；
????（二）縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局對(duì)申報(bào)醫(yī)院符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的審查意見(jiàn)；
????（三）市、縣兩級(jí)衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門對(duì)申報(bào)醫(yī)院符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的審查意見(jiàn)；
????（四）市、縣兩級(jí)衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門對(duì)申報(bào)醫(yī)院醫(yī)療事故發(fā)生情況的審查意見(jiàn)；
????（五）市、縣兩級(jí)衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門對(duì)申報(bào)醫(yī)院接受行政處罰情況的審查意見(jiàn)； ?

第十九條 ?市、縣兩級(jí)衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門應(yīng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)申報(bào)二級(jí)乙等及其以下等級(jí)的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作按照年度制訂評(píng)審計(jì)劃，并于每年3月31日前報(bào)省衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門備案。評(píng)審計(jì)劃包括：

（一）本年度參加評(píng)審的醫(yī)院名冊(cè)；

（二）本年度評(píng)審工作的時(shí)間安排；

（三）年度評(píng)審重點(diǎn)和組織實(shí)施方案；

（四）其他相關(guān)材料；

第二十條 ?醫(yī)院在等級(jí)證書(shū)有效期滿前6個(gè)月可以向有評(píng)審權(quán)的衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門提出評(píng)審申請(qǐng)，提交評(píng)審申請(qǐng)材料：

（一）醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)：包括醫(yī)院基本情況、等級(jí)沿革、申請(qǐng)理由、評(píng)審目的、支持條件、工作計(jì)劃、已開(kāi)展的工作、取得的成效及存在的問(wèn)題等；

（二）評(píng)審周期內(nèi)每年度醫(yī)療、質(zhì)量、效率、安全等情況報(bào)表；

（三）醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理等情況報(bào)表；

（四）根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)相應(yīng)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的自查情況形成醫(yī)院自評(píng)報(bào)告和醫(yī)院自查評(píng)定（分）表；

（五）評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；
????（六）上級(jí)主管部門對(duì)醫(yī)院目標(biāo)考核情況；
????（七）醫(yī)院及其職工因重大違紀(jì)違規(guī)接受處理情況；
????（八）其他相關(guān)材料。
?????上述情況的統(tǒng)計(jì)時(shí)間均為本評(píng)審周期（從上次評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)之日起截止本次申請(qǐng)之日）。醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開(kāi)展不少于6 個(gè)月的自評(píng)工作。

第二十一條 ?醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)辦公室對(duì)醫(yī)院提交的評(píng)審申請(qǐng)材料進(jìn)行審核后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)下列情況作出是否受理評(píng)審申請(qǐng)的處理意見(jiàn)：

（一）申請(qǐng)材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)書(shū)面告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的，不予受理。

????（二）申請(qǐng)材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門的書(shū)面告知進(jìn)行補(bǔ)正符合要求的，應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)予以受理。

第二十二條 ?醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)辦公室在受理各地評(píng)審申請(qǐng)后，應(yīng)于10個(gè)工作日內(nèi)組織進(jìn)行審核，并提出本年度評(píng)審工作計(jì)劃、評(píng)審時(shí)間和日程安排等，報(bào)同級(jí)衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門審查。審查合格的按照計(jì)劃組織評(píng)審，并在20個(gè)工作日內(nèi)，向醫(yī)院發(fā)出受理評(píng)審?fù)ㄖ?；審查不合格的?yīng)向申請(qǐng)衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門或申報(bào)醫(yī)院說(shuō)明理由，出具審查不合格通知。有下列情況之一的，審查為不合格：
????（一）未按時(shí)申報(bào)的；
????（二）申報(bào)材料未達(dá)到規(guī)定要求的；
????（三）評(píng)審材料及有關(guān)工作有弄虛作假的；
????（四）不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的；
????（五）不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的；
????（六）因故處于紀(jì)檢監(jiān)察部門或司法部門調(diào)查期間，將影響評(píng)審工作的；

????（七）其他不予以通過(guò)的情況；

第二十三條 ?醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒(méi)有申請(qǐng)?jiān)u審的，衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門應(yīng)當(dāng)要求在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請(qǐng)手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請(qǐng)補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評(píng)審申請(qǐng)。

第二十四條 ?醫(yī)院若發(fā)生自然災(zāi)害、重大突發(fā)事件等不可控因素導(dǎo)致評(píng)審無(wú)法進(jìn)行的，應(yīng)經(jīng)所在市、縣兩級(jí)衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門同意后并報(bào)省衛(wèi)生廳、省中醫(yī)藥管理局核準(zhǔn)。

第二十五條 ?新設(shè)置醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年方可申請(qǐng)首次評(píng)審。

醫(yī)院設(shè)置級(jí)別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年按照變更后級(jí)別申請(qǐng)首次評(píng)審。

第四章 ??評(píng)審的實(shí)施

第二十六條 ?衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門收到各地（單位）提交的年度評(píng)審計(jì)劃后，應(yīng)立即進(jìn)行審核，一周內(nèi)正式印發(fā)本年度評(píng)審工作計(jì)劃。衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門對(duì)醫(yī)院發(fā)出評(píng)審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個(gè)工作日內(nèi)從醫(yī)院評(píng)審專家?guī)熘谐槿＜医M建評(píng)審組，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成評(píng)審工作。

第二十七條 ?評(píng)審專家與被評(píng)審醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評(píng)審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)提出回避申請(qǐng)。醫(yī)院也可向衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門提出對(duì)評(píng)審專家的回避申請(qǐng)。評(píng)審專家的回避由衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門決定。

第二十八條 ?醫(yī)院周期性評(píng)審包括對(duì)醫(yī)院的書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的綜合評(píng)審。

第二十九條 ?書(shū)面評(píng)價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

（一）評(píng)審申請(qǐng)材料；

（二）不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；

（三）接受省級(jí)以上衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門組織的?？圃u(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等的評(píng)價(jià)結(jié)果；

（四）接受市、縣兩級(jí)衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況；

（五）衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。

第三十條 ?醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

（一）各年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息；

（二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)；

（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效；

（四）衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。

第三十一條 ?現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容包括：

（一）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

（二）醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開(kāi)展各項(xiàng)工作的情況；

（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開(kāi)展情況；

（五）衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第三十二條 ?社會(huì)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

（一）地方政府開(kāi)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果；

（二）衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門開(kāi)展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開(kāi)展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；

（三）衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。

第三十三條 ?現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審結(jié)束時(shí)，應(yīng)在評(píng)審專家組各組員以及被評(píng)審醫(yī)院紀(jì)委（副）書(shū)記或黨辦（副）主任的監(jiān)督下現(xiàn)場(chǎng)封存評(píng)審評(píng)定（分）表，騎縫加蓋醫(yī)院公章后由評(píng)審專家組組長(zhǎng)報(bào)評(píng)審辦。

第三十四條 ?評(píng)審辦在接到密封的評(píng)定（分）表后一周內(nèi)，應(yīng)組織人員在同級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察部門監(jiān)督下拆封評(píng)定（分）表，匯總統(tǒng)計(jì)評(píng)審結(jié)果，核對(duì)無(wú)誤后呈報(bào)評(píng)審委員會(huì)。

醫(yī)院評(píng)審結(jié)果沒(méi)有達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)的，評(píng)審辦只向醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)全體會(huì)議報(bào)告結(jié)果，不再提請(qǐng)表決。醫(yī)院評(píng)審結(jié)果達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)的，評(píng)審辦需將評(píng)審結(jié)論提交醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)全體會(huì)議審定和表決，醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)全體會(huì)議的表決結(jié)論為最終結(jié)論。

第三十五條 ?評(píng)審專家組應(yīng)當(dāng)在評(píng)審結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)，完成評(píng)審工作報(bào)告，并經(jīng)評(píng)審專家組簽字后提交給評(píng)審委員會(huì)。

????第三十六條 ?評(píng)審工作報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括：

（一）評(píng)審工作概況；

（二）書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)及社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果；

（三）被評(píng)審醫(yī)院存在的主要問(wèn)題、整改意見(jiàn)及期限；

（四）應(yīng)當(dāng)說(shuō)明的其他問(wèn)題；

（五）衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第三十七條 ?評(píng)審工作報(bào)告經(jīng)評(píng)審委員會(huì)審核同意后，報(bào)衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門。評(píng)審委員會(huì)認(rèn)為必要時(shí)，可由評(píng)審專家組組長(zhǎng)到場(chǎng)說(shuō)明情況，同時(shí)可要求評(píng)審組對(duì)某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或者評(píng)審。具體程序由衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門確定。

第三十八條 ?衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門在收到評(píng)審委員會(huì)評(píng)審工作報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)在30個(gè)工作日內(nèi)作出評(píng)審結(jié)論。

評(píng)審結(jié)論應(yīng)以適當(dāng)方式對(duì)社會(huì)公示，公示期一般為7天。公示結(jié)果不影響評(píng)審結(jié)論的，書(shū)面通知被評(píng)審醫(yī)院和有關(guān)部門，同時(shí)報(bào)送上級(jí)衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門備案。

公示存在異議的由衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門組織調(diào)查核實(shí)后，再作出評(píng)審結(jié)論。

第三十九條 ?評(píng)審周期內(nèi)，衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門應(yīng)當(dāng)組織對(duì)醫(yī)院的管理、專科技術(shù)水平等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果比重不低于下次周期性評(píng)審結(jié)果的30%。

不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)的具體內(nèi)容與辦法由衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門制定。

第四十條 ?評(píng)審工作有關(guān)的各種原始材料由評(píng)審辦存檔保存至少4年。

第五章 ??評(píng)審結(jié)論

第四十一條 ?各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為二級(jí)甲等、二級(jí)乙等、不合格。

第四十二條 ?二級(jí)乙等醫(yī)院，由市級(jí)衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門發(fā)給國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一格式的等級(jí)證書(shū)及標(biāo)識(shí)。

等級(jí)證書(shū)的有效期與評(píng)審周期相同。等級(jí)證書(shū)有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用原等級(jí)證書(shū)。醫(yī)院的等級(jí)標(biāo)識(shí)必須與等級(jí)證書(shū)相符。

第四十三條 ?衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書(shū)，給予3～6個(gè)月的整改期。

第四十四條 ?醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論為乙等或不合格。

第四十五條 ?醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門應(yīng)當(dāng)直接確定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。

再次評(píng)審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門根據(jù)評(píng)審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院原等級(jí)；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。

第四十六條 ?衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門作出不合格評(píng)審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)院有要求聽(tīng)證的權(quán)利；醫(yī)院在被告知之日起5個(gè)工作日內(nèi)提出聽(tīng)證申請(qǐng)的，衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)組織聽(tīng)證會(huì)。

衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽(tīng)證會(huì)情況，作出有關(guān)評(píng)審結(jié)論的決定。

第四十七條 ?衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門在作出不合格評(píng)審結(jié)論時(shí)，應(yīng)當(dāng)說(shuō)明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

第四十八條 ?衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)院評(píng)審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布。

第四十九條 ?醫(yī)院在等級(jí)證書(shū)有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)在變更登記之日起三個(gè)月內(nèi)向衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門申請(qǐng)?zhí)崆霸u(píng)審：

（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項(xiàng)改變而變更登記的；

（二）因隸屬關(guān)系、機(jī)構(gòu)類別或經(jīng)營(yíng)性質(zhì)發(fā)生變化而變更登記的；

（三）省級(jí)衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門規(guī)定的其他情形。

?????若醫(yī)院變更登記前后對(duì)其有評(píng)審權(quán)限的不是同一衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門，則須在變更登記之日起三個(gè)月內(nèi)，向變更后有評(píng)審權(quán)限的衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門申請(qǐng)?jiān)u審。超過(guò)三個(gè)月未按規(guī)定申請(qǐng)?jiān)u審的，衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門查實(shí)后可根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院原等級(jí)，并通報(bào)相關(guān)部門，同時(shí)向社會(huì)公布。

第五十條 ?醫(yī)院等級(jí)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。醫(yī)院取得等級(jí)以后，經(jīng)復(fù)查或不定期重點(diǎn)檢查未達(dá)到《醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的，衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門應(yīng)根據(jù)檢查具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院原等級(jí)，并通報(bào)相關(guān)部門，同時(shí)向社會(huì)公布。

第五十一條 ?被降低等級(jí)的醫(yī)院，從降低之日起一年之內(nèi)不得申請(qǐng)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審。

????第五十二條 ?一級(jí)綜合醫(yī)院合格標(biāo)準(zhǔn)由縣級(jí)衛(wèi)生行政部門制定，同時(shí)報(bào)市衛(wèi)生局備案。

第六章 ??監(jiān)督管理

第五十三條 ?醫(yī)院評(píng)審工作應(yīng)主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。醫(yī)院評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)檢查需有至少一名社會(huì)監(jiān)督員參加，監(jiān)督員在評(píng)審過(guò)程中應(yīng)做好監(jiān)督工作。

第五十四條 ?衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)評(píng)審委員會(huì)評(píng)審計(jì)劃、評(píng)審人員組成、回避制度、評(píng)審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

第五十五條 ?衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評(píng)審工作的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，應(yīng)移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

第五十六條 ?評(píng)審委員會(huì)委員及其工作人員、評(píng)審專家應(yīng)當(dāng)遵守《評(píng)審人員工作規(guī)范》，若有違反規(guī)定，干預(yù)正常評(píng)審工作的，衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門、評(píng)審委員會(huì)應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消參與評(píng)審工作資格；涉嫌違法犯罪的，應(yīng)移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

第五十七條 ?醫(yī)院在評(píng)審過(guò)程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評(píng)審：

（一）有群眾來(lái)信、來(lái)訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評(píng)審期間無(wú)法調(diào)查核實(shí)的；

（二）違反評(píng)審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評(píng)審專家的公正公平性，干擾評(píng)審專家工作的；

（三）發(fā)生重大涉穩(wěn)事件、重大醫(yī)療事故的；

（四）衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門規(guī)定的其他情形。

中止情形排除后，應(yīng)立即啟動(dòng)評(píng)審程序。

第五十八條 ?醫(yī)院在評(píng)審過(guò)程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評(píng)審，并直接確定評(píng)審結(jié)論為不合格：

（一）提供虛假評(píng)審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來(lái)信、來(lái)訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；

（三）在評(píng)審過(guò)程中存在向?qū)＜宜湾X物等行為經(jīng)查證屬實(shí)的；

（四）借評(píng)審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購(gòu)設(shè)備，浪費(fèi)資源的；

（五）衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門規(guī)定的其他情形。

第五十九條 ?醫(yī)院存在第五十八條情況被終止評(píng)審而被確定評(píng)審結(jié)論為不合格的，屬于等級(jí)復(fù)查的作降等處理，屬于新晉等級(jí)的2年內(nèi)衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門不得受理評(píng)審申報(bào)。

第六十條 ?醫(yī)院在等級(jí)證書(shū)有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評(píng)審結(jié)論，取消評(píng)審等級(jí)，并收回證書(shū)和標(biāo)識(shí)：

（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）經(jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過(guò)程中弄虛作假的；

（三）拒不配合評(píng)審工作的；

（四）拒絕參加對(duì)口支援工作或者未按照要求完成對(duì)口支援任務(wù)的；

（五）未按照第四十九條的規(guī)定，提前申請(qǐng)?jiān)u審的；

（六）衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門規(guī)定的其他情形。

第六十一條 ?醫(yī)院評(píng)審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級(jí)主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分。

第六十二條 ?衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門應(yīng)當(dāng)在每年3月中旬前將上一年度評(píng)審的醫(yī)院名單、評(píng)價(jià)結(jié)論、評(píng)審工作總結(jié)及本年度評(píng)審工作計(jì)劃報(bào)送上級(jí)衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門。

第六十三條 ?任何人不得在正式評(píng)審前向被評(píng)醫(yī)院泄露評(píng)審專家組組成情況。

第六十四條 ?評(píng)審專家對(duì)醫(yī)院評(píng)審實(shí)行實(shí)名評(píng)價(jià)。評(píng)審專家組組內(nèi)不得統(tǒng)計(jì)評(píng)審結(jié)果，各專業(yè)組之間不得交流評(píng)價(jià)情況，評(píng)審專家不得向被評(píng)審醫(yī)院透露評(píng)價(jià)情況。

第六十五條 ?未經(jīng)評(píng)審委員會(huì)授權(quán)，任何人不得透露評(píng)審結(jié)果。
????第六十六條 ?衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門應(yīng)建立醫(yī)院評(píng)審檔案，定期對(duì)醫(yī)院評(píng)審工作進(jìn)行總結(jié)，對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)和實(shí)施方案，合理利用醫(yī)院評(píng)審結(jié)果，不斷完善醫(yī)院評(píng)審工作，建立醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制。
????第六十七條 ?市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門及被評(píng)審醫(yī)院在評(píng)審期間應(yīng)設(shè)置舉報(bào)箱和舉報(bào)電話，接受醫(yī)院干部職工、大眾媒體和社會(huì)群眾的監(jiān)督。

第七章 ??附則

第六十八條 ?本辦法由南充市衛(wèi)生局、南充市中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)解釋。

第六十九條 ?本辦法自發(fā)布之日起施行。

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